临沂市妇幼保健院开展《山东省病历书写与管理规范》培训

　　12月15日-17日，临沂市妇幼保健院病案管理科在滨河院区会议室组织开展《山东省病历书写与管理规范（2020年版）》培训，同时在山东医专第一附属医院设视频分会场。副院长刘迎恩参会并讲话，医务部、病案管理科工作人员及全院医师、技师参加。培训由医务部主任孙晓琳主持。

　　培训涵盖了病案首页、入院记录、病程记录、知情同意、处方医嘱、专科病历、日间病历、门急诊病历书写要求及格式及病历书写质量评价标准等内容，实现了医师、技师培训全覆盖。

　　刘迎恩副院长指出，病历作为一份医疗文书，是医疗活动全过程的真实记录，是医院医疗质量和管理水平的集中体现。病历也是一份法律文书，在医疗纠纷鉴定评议、调解仲裁、庭审判决中起到重要作用。他强调，病案管理已成为一个专门的学科，称为卫生信息管理，通过对病案信息建立索引、分类加工、分析统计、质量监控，提供高质量卫生信息服务，为国家卫生政策方针提供数据支撑，三级公立医院绩效考核和妇幼保健机构绩效考核的病案首页数据上报也是最集中的体现，也直接反映着医院的管理水平，要求大家以本次病历书写培训为契机，会上吃透弄懂，会下认真落实，不断提高病历书写的内涵质量，落实执行医疗核心制度，持续改进医疗质量，全面保障医疗安全。

　　据了解，2010年，原山东省卫生厅组织编写了《山东省病历书写基本规范（2010年版）》，为规范医务人员病历书写、提高病历质量发挥了重要作用。十年来，国家相关法律法规、规章规范、标准进行了更新，医药卫生体制改革也对病历书写及质量有了新的要求，山东省卫健委组织编写《山东省病历书写与管理规范（2020年版）》，该规范将作为我省病历书写的基本要求和参考模板。规范发布后，医务部、质管科、护理部、门诊部、医保办、信息科、病案管理科、医学统计科、临床一线科室人员组成的24人团队，由刘迎恩副院长带队，分批次到济南参加最新病历书写与管理规范的培训班。培训过程中，大家学习热情高涨、边学边思、总结对照、认真记录，培训结束后，病案管理科以外出参加培训人员为师资，组织集体备课、课前试讲，对最新病历书写与管理规范吃透弄懂、达成共识。在此基础上，病案管理科紧扣最新规范要求，起草编写了《病案首页规范填写解析》，用通俗易懂的语言对病案首页中每一个项目填写进行全面解析，对临床医务人员提出明确要求，并将印刷成口袋书，人手一册，全面指导临床规范填写病案首页。